痛風

高尿酸血症是由什麼原因引起的？

　　（一）高尿酸血症

人體內尿酸有兩個來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性；

從體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的屬內源性。

對高尿酸血症的發生，內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。

同位素示蹤研究正常體內尿酸池平均為1200mg，每天產生約750mg，排出500～1000mg，

約2/3經尿排泄，另1/3由腸道排出，或在腸道內被細菌分解。

在正常人體內，在血循環中99%以上以尿酸鈉鹽（簡稱尿酸鹽）形式存在，

血清尿酸鹽波動於較窄的範圍，據國內資料，男性平均為5.7mg/dl，女性4.3mg/dl。

高尿酸血症是痛風的重要標誌，當尿酸生成增多或/和尿酸排出減少時，均可引起血中尿酸鹽濃度增高。

尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物，血尿酸鹽濃度和嘌呤代謝密切相關。

嘌呤代謝的回饋調節及尿酸合成途徑見圖1。

　　圖1 嘌呤代謝回饋調節及尿酸合成途徑

　　嘌呤代謝的第一步及其回饋抑制的部位是：

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）+穀氨醯胺→氨基磷酸核糖+谷氨酸）由磷酸核糖焦磷酸醯胺轉換酶（PRPPAT）所催化。

有幾種可能機制使嘌呤合成增加：

①底物PRPP或/和穀胺醯胺增多；

②酶的量或活性增加或對嘌呤核苷的回饋抑制的敏感性降低；

③腺苷酸或鳥苷酸減少、從而對酶的抑制降低時，均可使嘌呤合成增加而異、致尿酸生成增多。

在部分高尿酸血症患者是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶（HGPRT）缺乏引起，

此酶能促使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸，鳥嘌呤轉換成鳥苷酸，

當HGPRT缺少時，PRPP消耗減少，PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。

有一小部分原發性痛風患者，尿酸的生成並不增加，高尿酸血症的形成主要是由腎臟的清除減退所致。

腎臟對尿酸鹽的排泄是一個複雜的過程，

尿酸鹽可自由透過腎小球，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管所吸收（分泌前再吸收），

而後腎小管分泌尿酸鹽，分泌後的尿酸鹽又有部分被吸收（分泌後再吸收）。

當腎小球的濾過減少，或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加，或腎小管排泌尿酸鹽減少時，

均可引起尿酸鹽的排泄減少，導致高尿酸血症。

繼發性痛風及高尿酸血症患者，除由於血液病及化療放療時細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加外，

大多由於尿酸排泄減少所致，尤其是各種腎臟疾病及高血壓性腎血管疾病晚期，腎功能衰竭致使尿酸滯留體內，

有時可達很高水準。

此外，當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。

藥物如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪醯胺、小劑量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄。

慢性鉛中毒亦能使尿酸排泄受抑制，結果均能導致高尿酸血症。

　　（二）痛風性關節炎

痛風的急性發作是尿酸鈉鹽（簡稱尿酸鹽）在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的急性炎症反應。

尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.4，溫度37℃時為6.4mg/dl，當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態時，

在某些誘發條件下，如損傷、局部澷芭降低、局部pH降低，或全身疲勞、酗酒等則易結晶析出。

尿酸鹽結晶可趨化白細胞。白細胞和關節囊滑膜內層細胞吞噬尿酸鹽後，

在數分鐘內可釋放白三烯B4（LTB4）和糖蛋白化學趨化因數。

體外試驗也表明單核細胞亦可受尿酸鹽結晶刺激，並釋放白細胞介素Ⅰ（IL-1），能引發痛風炎症並使之加劇。

這些因數的產生能被秋水仙堿所抑制，因此秋水仙醎能有效地制止痛風發作，尿酸鹽結晶被細胞吞噬後，

很快使吞噬溶酶體膜破壞，釋放水解酶，引起白細胞壞死，釋出激肽等多種炎症因數，導致急性炎症發作。

細胞器的磷脂膜如含有膽固醇和睾丸酮、則對尿酸鹽導致的胞漿溶解反應敏感，

如含β雌二醇則有抗拒性，這可解釋痛風好發於男性及絕經期婦女。

下肢關節尤其趾承受壓力最大，容易損傷，且局部溫底低，故為痛風性關節炎的好發部位。

　　（三）痛風石（tophi）

痛風石是痛風的特徵性病變，尿酸鹽沉積為細小針狀結晶，產生慢性異物反應，

周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍，有時還有分葉核細胞的浸潤，形成異物結節即所謂痛風石。

常發生於關節軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關節周圍組織、皮下組織和腎臟間質等處，引起相應症狀。

關節軟骨是最常見的有時是惟一的尿酸鹽沉積的部位，引起軟骨的退行性變化，導致血管翳形成、滑囊增厚、

軟骨下骨質破壞及周圍組織纖維化，可發展為關節強硬和關節畸形。

　　（四）痛風的腎臟病變 痛風患者常有腎臟損害，主要有三種變化：

　　1.痛風性腎病

痛風腎的特徵性組織學表現為腎髓質或乳頭處有尿酸鹽結晶，其周圍有圓型細胞和巨大細胞反應。

痛風病人屍檢中有較高的上述痛風腎表現，並常伴有急性和慢性間質炎症性改變、

纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化。

一般認為痛風性腎病屬輕度緩慢進行性病變，但常因摻雜高血壓腎動脈硬化、

尿路結石和尿路感染等因素，而使痛風的腎臟改變無論在發生、發展、病理和預後上都變得非常複雜。

　　2.急性梗阻性腎病

由於尿酸（非尿酸鹽）結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積，而使尿流阻塞發生急性腎功能衰竭，

常見於血尿酸鹽重度增高的患者如骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽大量生成所致。

　　3.尿酸性腎結石

痛風患者腎結石的發生率較正常人高200倍，

約為35%～40%，84%為單純性尿酸（非尿酸鹽）結石，4%為尿酸和草酸鈣結石，

餘為草酸或磷酸鈣結石，結石的發生率隨血尿酸鹽濃度的增高、

尿尿酸排出量的增多而增加，當血尿酸鹽＞12mg/dl或尿酸排出＞1100mg/d時，半數病人有腎結石。

尿酸的pKa為5.75，在血漿pH7.4時，99%以上呈離子狀態（尿酸鈉鹽），

而在尿pH5.0時，85%為非離子狀態（尿酸），每100ml尿中僅溶解15mg尿酸，

持續性的酸性尿使尿酸結石易於形成，鹼化尿液至pH7.0時，尿酸溶解度可增加10倍。

http://jbk.39.net/keshi/neike/fengshi/cause/4e0f7.html

痛風會大幅增加罹患心臟病的機率－有痛風的人要小心了！

Science Daily — 根據匹茲堡大學醫學院發表在《Arthritis & Rheumatism》期刊當中的一篇報導指出，

身體有痛風（gout）的人對於罹患心臟病的風險亦會大大地提高。

這是第一次有研究指出對於過去沒有冠狀動脈疾病病史的男性，其罹患心臟病的主要風險來源竟然是痛風。

圖1. 痛風會在關節處發生(圖左)

痛風是一種代謝疾病（metabolic disease），

他最明顯地症狀是在膝蓋或足部關節處

會產生極性關節炎和關節發炎的現象。

起因主要是因為高尿酸血症（hyperuricemia），

會使尿酸累積在血液之中。

而慢性或急性高尿酸血症則會使尿酸鹽分子（urate crystals）

在關節處形成結晶，

接著導致發炎反應而出現痛風性關節炎（gouty arthritis）。


圖2. 痛風在關節處發生	圖3. 腳部大拇趾關節處的痛風實照圖


圖4. 痛風處 X-光圖	圖5. 心臟病

「我們研究確認了痛風性關節炎對於心肌梗塞（myocardial infarction，簡稱 MI）或心臟病來說，

都是一種獨立的風險因子。

直到現在對於它與腎功能、代謝併發症、利尿劑的使用以及傳統心血管疾病風險因子

彼此之間的關係依舊沒有相當完整的解釋，」Eswar Krishnan 醫師這樣說到。

他是匹茲堡大學醫學院風濕科的助理教授，同時也是這個研究的主要作者。

在這個研究當中，一共取得了 12866 男性的數據，

這些男性均參加了為期 6.5 年的美國多危險因子介入試驗（The American Multiple Risk Factors. Intervention Trial），

在隨機狀況下進行了主要心血管疾病預防試驗。

這個實驗是由國家心臟、肺臟與血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute）所支持。

這個研究是由 5337 位患有高尿酸血症的男性開始進行研究。

在研究的過程中，一共有 1123 位患者病情發展成痛風型關節炎。

不過對於這些患者其膽固醇濃度、是否使用阿斯匹靈、家族性急性心肌梗塞或糖尿病等等，

在統計學上並沒有明顯的差別。

然而，在這些患有痛風的群組當中還是有相當多數的人使用利尿劑及酒精。

一般來說，在這些患有痛風的群組中，血壓、年齡、血糖以及身體質量指數（body mass index，簡稱 BMI）

等數據在統計學上觀察到都有明顯地提高。

在研究期間，患有痛風者的群組中一共有 1108 件發生急性心肌梗塞的案例（10.5 %）；

而未患有痛風的群組當中則是 990 件案例（8.43 %）。

同時在患有痛風且產生急性心肌梗塞的 1108 件案例中，有 246 人死亡。

這個研究也發現痛風與未使用酒精、利尿劑或阿斯匹靈而有急性心肌梗塞風險

以及和那些並沒有代謝症狀、糖尿病或肥胖症者之間的關係。

「對患有痛風的人來說，相對風險的絕對數值或許並不會特別的高。

不過在這項研究當中，跟其他風險因子比較起來，患有痛風者的比值還是相對地高了許多。」

Krishnan 博士這樣說到。

「針對急性心肌梗塞的發生而言，動脈粥硬化症以及血栓的形成還是需要有環境因子的配合。

一般來說，高尿酸血症目前已知對於動脈粥硬化症來說是獨立的風險因子，

不過慢性高尿酸血症則與痛風有著強烈的關係，這並不讓人感到意外，

因為對於一個獨立的冠狀動脈風險來說，都可以觀察到同時存在有高尿酸血症與痛風。」

圖6. Atherogenesis：Blood clot beginning to form in blood vessel.

原始報導：ScienceDaily：Gout Increases Risk Of Heart Attack, According To Study