毒蛇咬傷  (轉貼)

【概述】 

全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650餘種，威脅著十億人口的廣大地區。

估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10%。我國兩廣地區蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發病率約為萬分之二十五。

我國蛇類有160餘種，其中毒蛇約有50餘種，有劇毒、危害劇大的有10種，

如大眼鏡蛇、金環蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉表、烙鐵頭、海蛇等，咬傷後能致人於死亡。

這些毒蛇夏秋屯在南方森林、山區、草地中出現，當人在割草、砍柴、採野果、拔菜、散步、軍訓時易被毒蛇咬傷。

毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細，尾部短粗，色斑較艷，咬人時嘴張得很大，牙齒較長。

毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕。無法判定是否毒蛇蛟傷時，按毒蛇咬傷急救。

【發病機理】

（一）毒蛇的分類：毒蛇大致可分成三大類：

1．以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用於神經系統，引起肌肉麻痺和呼吸麻痺。

2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

3．兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。

（二）蛇毒的有效成份：

1．神經毒：主要作用於神經系統。

2．心臟毒：主要作用於心臟引起心衰。

3．溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞發生壞死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各種酶：可引起溶血和組織破壞。

【臨床表現】

被毒蛇咬傷後，病人出現症狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關係。

當然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在飢餓狀態下主動傷人時，排毒量大，後果嚴重。

（一）神經毒致傷的表現：

傷口局部出現麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。

傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷後半小時後，，覺頭昏、嗜睡、噁心、嘔吐及乏力。重者出現吞嚥困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。

最後可出現呼吸困難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發紺、全身癱瘓。如搶救不及時則最後出現呼吸及循環衰竭，病人可迅速死亡。

神經毒吸收快，危險性大，又因局部症狀輕，常被人忽略。

傷合的第1∼2天為危險期，一旦渡此期，症狀就能很快好轉，而且治癒後不留任何後遺症。

（二）血液毒致傷的表現：

咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側發展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。

嚴重時全身廣泛性出血，如結膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。

個別病人還會出現胸腔、腹腔出血及顱內出血，最後導致出血性休克。

病人何伴頭尾、噁心、嘔吐及腹瀉，關節疼痛及高熱。由於症狀出現較早，一般救治較為及時，故死亡率可低於神經毒致傷的病人。

但由於發病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則後果嚴重。治癒後常留有局部及內臟的後遺症。

（三）混合毒致傷的表現：

兼有神經毒及血液毒的症狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。

從全身來看，又類似神經毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經毒為主。

【診斷】

診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題

（一）是否為蛇咬傷：

道先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但後者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，

且留有各自的特點：如蜈蚣咬傷後局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蠍子螯傷後局部為單個散在的傷痕。

一般情況下，蜈蚣等致傷後，傷口較小，且無明顯的全身症狀。

（二）是否為毒蛇咬傷：

主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現來區別。毒蛇咬傷後，傷口局部常留有一對或3∼ 4毒牙痕跡。

且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症狀也較明顯。無毒蛇咬傷傷後，局部可留兩排鋸齒形牙痕。（圖1）

圖1 毒蛇和無毒蛇的典型牙痕

（三）是哪一種毒蛇咬傷：

準確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區別開來。

再根據特有的臨床表現和參考牙距及牙痕形態，可進一步判斷毒蛇的種類。

（表1）如眼鏡蛇咬傷病人 瞳孔常常縮小，蝰蛇咬傷 後半小時內可出現血尿，蝮蛇咬傷後可出現復視。

表1 幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態 

毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區別。

毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經導管排於毒牙，注入被咬傷的人和動物體內。

（圖2）

圖2 毒蛇與無毒蛇的區別

【治療措施】

毒蛇咬傷後現場急救很重要，應採取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。

到達有條件的醫療站後，應繼續採取綜合措施，如徹底清創，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。

(一)阻止毒液吸收：被咬傷後，蛇毒在3∼5分鐘內就迅速進入體內，應盡早的採取有效措施，防止毒液的吸收。

1．綁紮法：是一種簡便而有效的方法，也是現場容易辦到的一種自救和互救的方法。

即在被毒蛇咬傷後，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側5∼10公分處或在傷指（趾）根部予以綁紮，

以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在後送途中應每隔20分鐘鬆綁一次，每次1∼2分鐘，

以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創處理和服用蛇藥片3∼4小時後，才能解除綁帶。

2．冰敷法：有條件時，在綁紮的同時用冰塊敷於傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。

也可將傷肢或傷指浸入4∼7℃的冷水中，3∼4小時後再改用冰袋冷敷，持續24∼36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。

3．傷肢制動：受傷後走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動後放於低位，送往醫療站。

必要時可給適量的鎮靜，使病人保持安靜。

（二）促進蛇毒的排出及破壞：

存留在傷口局部的蛇毒，應採取相應措施，促使其排出或破壞。

最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次後要作清水漱口，當然吸吮者腔粘膜及唇部應潰破之處。

也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內之蛇毒，效果也較滿意。

傷口較深並有污染者，應徹底清創。消毒後應以牙痕為中心，將傷口作「＋」或「＋＋」形切開，

使殘存的蛇毒便於流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時，

也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米後，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。

傷口擴大後，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。

常用的外敷藥有30%鹽水或明礬水，用於傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及5∼10%的鹽水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒症狀，

用法是用生理鹽水2∼4毫升溶解胰蛋白酶後，在傷口基底層及周圍進行注射，12∼24小時後可重複注射。

注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。

（三） 抑制蛇毒作用：

主要是內服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達到解毒、消炎、止血、強心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用於臨床，對同種毒蛇咬傷效果較好。

1．各種蛇藥片：

目前用於臨床的蛇藥片已有十餘種，使用時首先要弄清所用的藥片對哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長。

最後，必須有針對性地採用其它中西醫的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），傷後應立即服20片，

以後每隔6小時服10片，持續到中毒症狀明顯減輕為止。同時將藥片加溫開水調成糊狀，塗在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3∼4公分處，

廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）療效也較好，傷後立即服5片，以後每3小時服5片，重症者藥量加倍。

另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環蛇和銀環蛇咬傷。

2．中草藥單方：

可用新鮮半邊蓮（全草）30∼60克，搗爛後取其汁內服，有解毒和利尿排毒作用。

也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內服，藥渣外敷，可預防蛇毒攻心。

3．血清治療：

抗蛇毒血清對毒蛇咬傷有一定的療效，單價血清療效可高達90%，但多價血清療效僅為50%。

目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環蛇毒血清等，有的已精製成粉劑，便於保存。

使用抗蛇毒血清之前應先作皮膚過敏試驗，陰性者可注射。

（四）全身支持療法：

毒蛇咬傷後的數日內病情較重，中毒症狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質紊亂和休克，嚴重者會出現呼吸衰竭，心力衰竭，

急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。

血壓低時應及時給輸血和補液，抗休克治療，呼吸微弱時給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時進行輔助性呼吸。

腎上腺皮質激素及抗組織胺類藥物的應用，對中和毒素和減輕毒性症狀有一定的作用。

全身抗感染藥物，對防治局部組織的壞死是重要的，常規注射TAT以預防破傷風的發生。

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