藥理學
磺胺類藥是三十年代發現的能有效防治全身性細菌性感染的第一類化療藥物。
在臨床上現已大部被抗生素及喹諾酮類藥取代，但由於磺胺藥有對某些感染性疾病（如流腦、鼠疫）、
具有療效良好，使用方便、性質穩定、價格低廉等優點，故在抗感染的藥物中仍佔一定地位。
磺胺類藥與磺胺增效劑甲氧苄啶合用，使療效明顯增強，抗菌範圍增大。
【結構和分類】磺胺類藥是人工合成的氨苯磺胺衍生物。
氨苯磺胺分子中的磺醯胺基上一個氫原子(R1)被雜環取代可得到口服易吸收的，
用於全身性感染的磺胺藥如磺胺嘧啶，磺胺異噁唑，磺胺甲噁唑等。
如將氨苯碘胺分子中的對位氨基上一個氫原子(R2)取代則可得到口服難吸收的，
用於腸道感染的磺胺藥如柳氮磺胺吡啶等等。此外，還有外用磺胺藥如磺胺嘧啶銀等。
【藥理學特點】
①抗菌譜廣，對金葡菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌，志賀菌屬，大腸桿菌、傷寒桿菌，
產氣桿菌及變形桿菌等有良好抗菌活性，此外對少數真菌，衣原體、原蟲（瘧原蟲和弓形體也有效）；
②細菌對各種磺胺藥間有交叉耐藥性；
③磺胺藥中有可供局部應用，腸道不易吸收及口服易吸收者，後者吸收完全血藥濃度高，組織分布廣；
④磺胺嘧啶(SD)、磺胺甲噁唑(SMZ)腦膜通透性好，腦脊液內藥物濃度高；
⑤主要經肝代謝滅活，形成乙醯化物後溶解度低，易引起血尿，結晶尿及腎臟損害；
⑥不良反應較多，常見有噁心、嘔吐、皮疹、發熱、溶血性貧血，粒細胞減少，肝臟損害、腎損害等。
【作用機制】磺胺藥是抑菌藥，它通過干擾細菌的葉酸代謝而抑制細菌的生長繁殖。
與人和哺乳動物細胞不同，對磺胺藥敏感的細菌不能直接利用周圍環境中的葉酸，只能利用對氨苯甲酸(PABA)和二氫蝶啶，
在細菌體內經二氫葉酸合成酶的催化合成二氫葉酸，再經二氫葉酸還原酶的作用形成四氫葉酸。
四氫葉酸的活化型是一碳單位的傳遞體，在嘌呤和嘧啶核苷酸形成過程中起著重要的傳遞作用。
磺胺藥的結構和PABA相似，因而可與PABA競爭二氫葉酸合成酶，障礙二氫葉酸的合成，
從而影響核酸的生成，抑制細菌生長繁殖。
【各種磺胺藥特點】
1.用於全身性感染的磺胺藥
口服易吸收的磺胺藥，可用於治療全身感染，
根據血漿t1/2長短將藥物分為三類：短效類（＜10小時）、中效類(10∼24小時)和長效類(＞24小時)。
短效和中效磺胺藥抗菌力強，血中或其他體液中濃度高，臨床最為常用；
長效磺胺藥抗菌力弱，血藥濃度低，且過敏反應多見，許多國家已淘汰不用。
磺胺異噁唑（sulfafurazole，sulfisoxazole，SIZ）又名菌得清，是短效磺胺藥，血漿t1/2為5∼7小時，乙醯化率較低。
尿中濃度最高，可達1000∼2000mg/L，適於治療尿路感染。在尿中不易析出結晶。每日需服藥4次，消化道反應多見。
磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD）
中效磺胺藥，口服易吸收，給藥後3∼4小時，血藥濃度達峰值，血漿t1/2為10∼13小時。
抗菌力強，血漿蛋白結合率最低約25%，易透過血腦屏障，腦脊液濃度可達血漿濃度的40%∼80%。
是治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥物，也適用於治療尿路感染。但在尿中易析出結晶，需注意對腎的損害。
磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，sinomin，SMZ）又名新諾明，是中效磺胺藥，血漿t1/2為10∼12小時。抗菌作用與SIZ相似。
蛋白結合率較高（60%∼80%），腦脊液濃度不及SD，尿中濃度雖低於SIZ但與SD接近，故也適用於治療尿路感染。
在酸性尿液中可析出結晶而損害腎，需注意鹼化尿液。
磺胺甲氧嘧啶（sulfamethoxydiazine,SMD）是長效磺胺藥，血漿t1/2為30∼40小時。
抗菌力較弱。在體內維持時間較長，可每日服藥一次。乙醯化率低，尿中溶解度高，不易析出結晶。
磺胺多辛（sulfadoxine,SDM′）又名周效磺胺；是長效磺胺藥，血漿t1/2為150∼200小時。在體內維持時間最長，可每3∼7日服藥一次。
抗菌力較弱，適於輕症感染及預防鏈球菌感染，對瘧疾等也有效。
2.用於腸道感染的磺胺藥
柳氮磺吡啶（sulfasalazine,salicylazosulfapyridine）口服吸收較少，對結締組織有特殊的親和力並從腸壁結締組織中釋放出磺胺吡啶而起抗菌、
抗炎和免疫抑制作用。適於治療非特異性結腸炎，長期服用可防止發作。由於療程長，易發生噁心，嘔吐皮疹及藥熱等反應。
3.外用磺胺藥
磺胺嘧啶銀（sulfadiazinesilver）能發揮SD及硝酸銀兩者的抗菌作用，
抗菌譜廣，對綠膿桿菌抑制作用強大，尚有收斂作用，能促進創面的癒合，適用於二度或三度燒傷。
磺胺米隆（sulfamylon,SML）又名甲磺滅膿，是對位氨甲基磺胺藥物，因此其抗菌作用不受膿液和壞死組織的影響。
對綠膿桿菌、金葡菌及破傷風桿菌有效。能迅速滲入創面及焦痂中，並能促進創面上皮生長癒合及提高植皮成活率。
適用於燒傷和大面積創傷後感染。
磺胺醋醯（sulfacetamide,SA）
其鈉鹽水溶液（15%∼30%）接近中性，局部應用幾乎無刺激性，穿透力強。用於治療沙眼，結膜炎和角膜炎等。
甲氧苄啶（trimethoprim,TMP）又名磺胺增效劑，抗菌譜和磺胺藥相似，
但抗菌作用較強，對多種革蘭陽性和陰性細菌有效。最低抑菌濃度常低於10mg/L。單用易引起細菌耐藥性。
TMP的抗菌作用機制是抑制細菌二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成氫葉酸，阻止細菌核酸的合成。
因此，它與磺胺藥合用，可使細菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，增強磺胺藥的抗菌作用達數倍至數十倍，
甚至出現殺菌作用，而且可減少耐藥菌株的產生，對磺胺藥已耐藥的菌株也可被抑制。
TMP還可增強多種抗生素（如四環素、慶大黴素等）的抗菌作用。
口服吸收迅速而完全，血漿濃度高峰常在服藥後1∼2小時內達到。
迅速分布全身組織及體液，肺、腎和痰液中。大部分以原形由腎排泄，
尿中濃度約高出血漿濃度100倍，血漿t1/2約為10小時，和SMZ相近。
TMP常與SMZ或SD合用，治療呼吸道感染、尿路感染、腸道感染和腦膜炎、敗血症等。
對傷寒、副傷寒療效不低於氨苄西林，也可與長效磺胺藥合用於耐藥惡性瘧的防治。
TMP毒性較小，不致引起葉酸缺乏症。
大劑量（0.5g/日以上)長期用藥可致輕度可逆性血象變化如白細胞減少、巨幼紅細胞性貧血，必要時可注射四氫葉酸治療。
本類藥物抗菌譜廣，且不易產生耐藥性，對多種細菌的抑菌濃度為5∼10mg/L，主要用於治療尿路感染。
血漿t1/2約20分鐘。血藥濃度很低，不適用於全身感染的治療。但尿中濃度高，一般劑量下可達50∼250mg/L以上。
主要用於敏感菌所致鐵急性腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等尿路感染。
酸化尿液可增強其抗菌活性。消化道反應較常見。劑量過大或腎功能不全者可引起嚴重的周圍神經炎。偶見過敏反應。
呋喃唑酮（furazolidone）又名痢特靈，
體外對沙門菌屬、志賀菌屬、大腸桿菌、腸桿菌屬、金葡菌、糞腸球菌、霍亂弧菌和彎麴菌屬均有抗菌作用。
口服吸收少（5%），腸內濃度高，主要用於腸炎和菌痢。也可用於尿路感染、傷寒、副傷寒和霍亂。
國內也曾試治潰瘍病。不良反應同呋喃妥因。
吡哌酸（pipemidic acid,PPA）
諾氟沙星（norfloxacin，氟哌酸）
氧氟沙星（ofloxacin，氟嗪酸）
培氟沙星（pefloxacin，甲氟哌酸）
環丙沙星（ciprofloxacin，環丙氟哌酸）
依諾沙星（enoxacin，氟啶酸）
洛美沙星（lomefloxacin）
氟羅沙星（fleroxacin）
磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD）
磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，sinomin，SMZ，新諾明）
磺胺多辛（sulfadoxine，sulfadimoxine，SDM，周效磺胺）
柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）
磺胺醋醯鈉（sulfacetamidesodium，SA）
磺胺米隆（sulfamylone，SML，甲磺滅膿）
磺胺嘧啶銀（sulfadiazine
siliver，SD-Ag）
甲氧苄啶（trimethoprim，TMP，磺胺增效劑）
真菌感染可分為淺部和深部感染兩類。
前者常由各種癬菌引起，主要侵犯皮膚、毛髮、指（趾）甲等，發病率高，
治療藥物有灰黃黴素、制黴菌素或局部應用的咪康唑和克霉唑。
深部感染常由白色念珠菌和新型隱球菌引起，主要侵犯內臟器官和深部組織，發病率雖低，
但危害性大，常可危及生命，治療藥物有兩性黴素B及咪唑類抗真菌藥等。
灰黃黴素（griseofulvin）為抗淺表真菌抗生素。
【抗菌作用】
對各種皮膚癬菌（表皮癬菌屬、小孢子菌屬和毛癬菌屬）有較強的抑制作用，但對深部真菌和細菌無效。
其化學結構類似鳥嘌呤，故能競爭性抑制鳥嘌呤進入DNA分子中，從而干擾真菌核酸合成，抑制其生長。
【體內過程】口服易吸收，吸收量與顆粒大小有關，極微顆粒（2.7μm）比細顆粒(10μm)吸收完全，
t1/2約14小時.油脂食物能促進藥物吸收。吸收後，分布全身，以脂肪、皮膚、毛髮等組織含量較高，
能摻入並貯存在皮膚角質層和新生的毛髮、指（趾）甲角質部分。
大部分在肝代謝為6-去甲基灰黃黴素而滅活。原形藥自尿排泄不足1%，約16%-36%隨糞便排泄。
【臨床應用】主要用於治療上述真菌所致的頭癬、體癬、股癬、甲癬等。與巴比妥類藥（酶誘導劑）
合用可加速在肝滅活，減弱藥效；本品可促進抗凝藥代謝，使後者的作用降低，故不宜與上述藥物合用。
【不良反應】常見有噁心、腹瀉、皮疹、頭痛、白細胞減少等。
兩性黴素B（amphotericin
B）是多烯類抗深部真菌藥。國產廬山黴素與本藥是同一物質。
【抗菌作用】對多種深部真菌如新型隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及組織胞漿菌等，
有強大抑制作用，高濃度有殺菌作用。它能選擇性地與真菌細胞膜的麥角固醇相結合形成孔道，
從而增加膜的通透性，導致細胞內重要物質外漏而致死。
細菌的細胞膜不含固醇類物質，故本品對細菌無效。
【體內過程】口服、肌內注射均難吸收，一次靜脈滴注，有效濃度可維持24小時以上。
它不易透過血腦屏障，體內消除緩慢，每日約2%∼5%以原形從尿排出，停藥2周後仍可從尿中檢出。血漿t1/2約24小時。
【臨床應用】主要用於治療全身性深部真菌感染。治療真菌性腦膜炎時，需加用小劑量鞘內注射，其療效良好。
【不良反應】靜脈滴注不良反應較多，最常見的是滴注開始或滴注後數小時可發生寒戰、高熱、頭痛、噁心和嘔吐。
其腎毒性呈劑量依賴性，約80%患者發生氮血症，與氨基甙類、環孢素合用腎毒性增加。應用時應注意：
①靜脈滴注液應新鮮配製，滴注前常需給病人服用解熱鎮痛藥和抗組織胺藥，
滴注液中加生理量的氫化可的松或地塞米松可以減輕反應。
②定期作用血鉀、血尿常規、肝腎功能和心電圖檢查。
制黴菌素（nystatin）也屬多烯抗真菌藥，其體內過程和抗菌作用與兩性黴素B基本相同，
但毒性更大，不作注射用。口服用於防治消化道念珠菌病，局部用藥對口腔、皮膚、陰道念珠菌病有效。
較大劑量口服可致噁心、嘔吐、腹瀉。局部用藥刺激性小，個別陰道用藥可見白帶增多。
咪唑類（imidazoles）為合成的抗真菌藥。抗菌作用與兩性黴素相似，
它能選擇性抑制真菌細胞色素P-450依賴性的14-α-去甲基酶，使14-α-甲基固醇蓄積，
細胞膜麥角固醇不能合成，使細胞膜通透性改變，導致胞內重要物質丟失而使真菌死亡。
本類藥物在肝臟代謝，主要經膽汁排出，在腎功能不全時不需改變劑量。主要毒性為貧血、胃腸道反應、皮疹等
。
1．克霉唑（clotrimazole）
對大多數真菌具有抗菌作用，對深部真菌作用不及兩性黴素B。
口服吸收差，一次服3g的血藥峰濃度僅1.29mg/L，t1/2為3.5∼5.5小時。
連續給藥由於肝藥酶誘導作用可使血藥濃度降低。
不良反應多見，目前僅局部用於治療淺部真菌病或皮膚粘膜的念珠菌感染。
2．咪康唑（miconazole）
抗菌譜和抗菌力與克霉唑基本相同。口服吸收差，生物利用度約25%∼30%，且不易透過血腦屏障，
t1/2約24小時。靜脈給藥用於治療多種深部真菌病。在兩性黴素B不能耐受時，作為替代藥。
局部用藥治療皮膚粘膜真菌感染，療效優於克霉唑和制黴菌素。
靜脈給藥可致血栓靜脈炎，此外，還有噁心、嘔吐、過敏反應等。臨床應用的具體劑量應隨病原真菌而異。
3．酮康唑（ketoconazole）是廣譜抗真菌藥。
對念珠菌和表淺癬菌有強大抗菌力。口服易吸收，血漿蛋白結合率達80%以上，
不易透過血腦屏障，血漿t1/2為7∼8小時。口服治療多種淺部真菌病的療效至少相當於或優於灰黃黴素、
兩性黴素B和咪康唑。酮康唑在酸性溶液中溶解吸收，因此不能與抗酸藥、
膽鹼受體阻斷藥及H2受體阻斷藥同服，必要時至少相隔2小時。
老年人胃酸缺乏，應將藥片溶於4ml的稀鹽酸中服下。
不良反應有胃腸道反應，血清轉氨酶升同，偶有嚴重肝毒性及過敏反應等。
4．氟康唑（fluconazole）廣譜抗真菌藥，
抗菌譜與酮康唑相近似，體外抗真菌作用不及酮康唑，但其體內抗真菌作用比酮康唑強10-20倍。
口服吸收後，生物利用度達90%，口服150mg於1.5∼2.0小時達峰濃度3.8mg/L，蛋白結合率低，
體內分布廣，可滲入腦脊液，體內代謝甚少，約63%以原形由尿排出，血漿t1/2約30小時。
本品可供口服及注射用。主要用於念珠菌病與隱球菌病。
不良反應在本類藥中最低，有輕度消化系統反應，過敏反應，頭痛、頭暈、失眠。
氟胞嘧啶（flurocytosine）對隱球菌、念珠菌和擬酵母菌等具有較高的抗菌活性，
對著色真菌、少數麴菌有一定抗菌活性，對其他真菌和細菌作用均差。
本品為抑菌劑，高濃度時具有殺菌作用，作用機製為藥物通過真菌細胞的滲透系統進入細胞內，
轉換為氟尿嘧啶，替代尿嘧啶進入真菌的DNA中，從而阻斷核酸合成。
本品口服吸收良好，3∼4小時血濃度達峰值，血中t1/2為8∼12小時，可透過血腦屏障。
臨床上用於念珠菌和隱球菌感染，單用效果不如兩性黴素B，且易產生耐藥性，
與兩性黴素合用本品進入真菌細胞增多發揮協同作用。
不良反應有胃腸道反應，一過性轉氨酶升高，鹼性磷酸酶升高，白細胞、血小板減少。
病毒寄生於宿主細胞內，依賴宿主細胞代謝系統進行增殖複製。
在病毒基因提供的遺傳信息調控下合成病毒核酸和蛋白質，
然後在胞漿內裝配為成熟的感染性病毒體，以各種方式自細胞釋出而感染其他細胞。
抗病毒感染的途徑很多，如直接抑制或殺滅病毒、干擾病毒吸附、
阻止病毒穿入細胞、抑制病毒生物合成、抑制病毒釋放或增強宿主抗病毒能力等。常用抗病毒藥有：
金剛烷胺（amantadine）能特異性地抑制甲型流感病毒，干擾RNA病毒穿入宿主細胞，
它還能抑制病毒脫殼及核酸的釋放，可用於甲型流感的防治，
但對乙型流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒和單純皰疹病毒（HSV）無效。
它還能抗震顫麻痹（見第十六章）。口服易吸收，在體內不被代謝，約90%以原形自尿排出，
血漿t1/2約12∼17小時。不良反應有厭食、噁心、頭痛、眩暈、失眠、共濟失調等。
碘苷（idoxuridine）又名皰疹淨，競爭性抑制胸苷酸合成酶，使DNA合成受阻，
故能抑制DNA病毒，如HSV和牛痘病毒的生長，對RNA病毒無效。
本品全身應用毒性大，臨床僅限於局部用藥，以治療眼部或皮膚皰疹病毒和牛痘病毒的感染，
對急性上皮型皰疹性角膜炎療效最好，對慢性潰瘍性實質層皰疹性角膜炎療效很差，
對皰疹性角膜虹膜炎無效。局部反應有痛、癢，結膜炎和水腫等。
阿昔洛韋（aciclovir）又名無環鳥苷，是核苷類抗DNA病毒藥。抗皰疹病毒作用比碘苷強10倍，比阿糖腺苷強160倍。
對B型肝炎病毒也有一定作用。對牛痘病毒和RNA病毒無效。
它在感染細胞內經病毒胸苷激酶和細胞激酶催化，生成三磷酸無環鳥苷，抑制病毒DNA多聚酶。
口服吸收差，生物利用度為15%∼30%，血漿t1/2約3小時。
血漿蛋白結合率很低，易透過生物膜。藥物部分經肝代謝，主要以原型自腎排出。
本品適用於HSV所致的各種感染，帶狀皰疹，EB病毒，愛滋病患者並發水痘帶狀皰疹等，
局部滴眼治療單純性皰疹性角膜炎或用霜劑治療帶狀皰疹等療效均佳，不良反應較少。
阿糖腺苷（adenine
arabinoside,Ara∼A）為核苷類抗DNA病毒藥，能抑制DNA複製，
對皰疹病毒與痘病毒均有作用。靜脈滴注t1/2為3∼4小時，腦脊液中藥物濃度約為血藥濃度的35%，主要經腎排出。
臨床用於治療HSV腦炎、角膜炎、新生兒單純皰疹，愛滋病患者合併帶狀皰疹等
。
靜滴可出現消化道反應及血栓靜脈炎。偶見血清轉氨酶升高。
利巴韋林（ribavirin）又名病毒唑（virazole），為核苷、次黃嘌呤核苷類似物，
能抑制病毒核酸的合成，具廣譜抗病毒性能，對RNA和DNA病毒均有抑制作用。
對甲、乙型流感病毒、腺病毒肺炎、A型肝炎、皰疹、麻疹等均有防治作用。
口服吸收良好，1∼1.5小時後血藥濃度達到峰值,t1/2為20小時,主要由腎排出。
灰黃黴素（griseofulvin）
兩性黴素B（amphotericin
B）
制黴菌素（nystatin）
克霉唑（clotrimazole）
咪康唑（miconazole）
酮康唑（ketoconazole）
氟康唑（fluconazole）
氟胞嘧啶（flurocytosine）
鹽酸金剛烷胺（amantadine
hydrochloride）
碘苷(idoxuridine，皰疹淨)治療皰疹性角膜炎:
阿昔洛韋(acyclovir，無環鳥苷)
利巴韋林（ribavirin，病毒唑）
